相談するまえに！
ごく普通の相談コーナーですが、ちょっと遊んでみました。と、いうことで住所や電話番号などは特別入力する必要はありません。本当に必要なのは赤字の項目と一番大事な相談内容です。問診表は記入して頂くとより細かい回答ができるかもしれません。あっ！メールアドレスだけは忘れないようにして下さいね。
ふりがな：
氏　　名： ※仮称ＯＫ！
メール　：
生年月日： 年号 年 月 日 　 才
郵便番号：
住　　所:
　　　　　
電話番号：
勤務先（学校名）：
　　　　　
紹介者　：

現在の健康状態は？
　　　良い 悪い 妊娠中
　　　病気にかかっている（病名： ）
　　　病院にかよっている（病名： ）

現在服用（常用）している薬はありますか？
　　　ない ある（薬の種類： ）

今まで大きな病気をしたことがありますか？
　　　ない ある（病名： ）

薬にアレルギーは？
　　　ない ある（薬の名前： ）

今まで歯の治療・注射抜歯時に異常は？
　　　ない 気分が悪くなった 貧血をおこした
　　　血がとまらなくなった その他（ ）

どのようにお答えしますか？
　　　保険の範囲で いろいろと知りたい

相談内容をお書き下さい。