大田区 蒲田駅スグの歯医者さん! 虫歯・歯周病・小児(こども)・矯正(床矯正)などの歯科診療予約を受付中です。お気軽にご利用ください。

問診表で診療予約

予約フォームと送信内容について

相談フォームに誤りのないよう入力し、「相談内容確認画面に進む」をクリックしてください。
氏名、電話番号、メールアドレス、予約日時、症状は必須項目です。必ずご記入ください。
問診表は可能な方のみでかまいませんので、ぜひご利用ください。

患者様のご都合や現在の症状をお聞きしてから、診療日や診療時間を決定いたします。
当院からの電話連絡は診療時間内となりますのでご理解くださいますようお願いいたします。

1.記入間違い・記入漏れにご注意ください。
2.個人情報を他の目的で使用することは一切ありません。
3.予約のご確認は数日内にお電話でおこないます。
4.休診日などの関係でご連絡には数日かかることがあります。
5.送信フォームが利用できないなどのトラブル時はE-mailでご連絡ください。   患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡は受け付けておりません。

お間違えのないようにご記入ください

氏  名  ※必須項目
ふりがな
年  齢
郵便番号
住  所
電話番号  ※必須項目
メールアドレス  ※必須項目
携帯のメールアドレスの方はPCからの受診設定をご確認ください。
ドメイン : shimada-dental.com

予約希望日時をご指定ください

診療時間 月・火・木・金  AM10:00~PM12:00 PM14:00~PM19:00
   AM  9:30~PM13:00 PM14:00~PM17:00
  水曜日・日曜日・祝日は休診日です。

第一希望 頃 ※必須項目
第二希望 頃 ※必須項目

問診フォームと現在の症状

現在の健康状態は?

良い 悪い 妊娠中
病気にかかっている (病名:
病院にかよっている (病名:
現在服用(常用)している薬はありますか?

ない  ある (薬の種類:
今まで大きな病気をしたことがありますか?

ない  ある (病名:
お薬のアレルギーはありますか?

ない  ある (薬の名前:
歯の治療や歯を抜いた時、注射などで異常を起こしたことは?

ない 気分が悪くなった 貧血をおこした
血がとまらなくなった  その他 (
どのような治療をお望みですか?

保険の範囲 保険・自費の説明を受けたい
予約内容・症状を可能な範囲で詳しくご記入ください。 ※必須項目

   
患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡は受け付けておりません。
よろしければ以下のボタンをクリックして確認画面に進んでください。


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