予約フォームと送信内容について
氏名、電話番号、メールアドレス、予約日時、症状は必須項目です。必ずご記入ください。
問診表は可能な方のみでかまいませんので、ぜひご利用ください。
患者様のご都合や現在の症状をお聞きしてから、診療日や診療時間を決定いたします。
当院からの電話連絡は診療時間内となりますのでご理解くださいますようお願いいたします。
問診表は可能な方のみでかまいませんので、ぜひご利用ください。
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当院からの電話連絡は診療時間内となりますのでご理解くださいますようお願いいたします。
１．記入間違い・記入漏れにご注意ください。
２．個人情報を他の目的で使用することは一切ありません。
３．予約のご確認は数日内にお電話でおこないます。
４．休診日などの関係でご連絡には数日かかることがあります。
５．送信フォームが利用できないなどのトラブル時はE-mailでご連絡ください。 患者様の予約専用フォームです。業者様の営業連絡は受け付けておりません。
お間違えのないようにご記入ください
